Consulta de Pelo

Para mas información sobre nuestras oficinas, incluyendo las direcciones, los números, mapas y horas, por favor haz click aqui.

Esta forma es para una consulta de pelo. Para preguntas o mensajes generales, por favor haz click aquí.

Tenga en cuenta que la información facilitada a través de esta forma se mantiene en estricta confidencialidad.

Esta consulta no es segura y cualquier consejo o recomendación está sujeta a verificación durante una visita a nuestras clinicas con Dr. Umar.

Forma

Su nombre (requerido)

Apellido

Teléfono (requerido)

Su e-mail (requerido)

Ciudad y Estado

País

Color de Pelo

Edad requerido)

Mujer o Hombre (requerido)
HombreMujer

¿Cómo se enteró acerca de Dr. Umar y FineTouch Dermatology?

Si escogio "otro" por favor sea de detalles:

¿Que pelo anticipa poder ocupar para el trasplante de cabello? Pelo de la cabeza, del cuerpo, o de ambos lugares?
CabezaCuerpoAmbos

¿Ha tenido cirugia o trasplante de pelo antes? Si si, por favor de detalles, como el Dr., la fecha de la operacion, y su nivel de satisfaccion.
SiNo

¿Ha consultado con un cirujano para el mismo problema?

En caso que si, de detalles, incluyendo médico, fecha, y resultado de la consulta.

¿Actualmente está recibiendo tratamiento para cualquier condición médica o psicológica?
SiNo

En caso que si, de detalles, incluyendo médico, fecha, resultado de la consulta.

¿Ha sido tratado por alguna condición médica, o psicológica en el pasado? En caso que si, indique los detalles, incluyendo los medicamentos que ha tomado en el pasado.
SiNo

¿Esta actualmente tomando medicina como Rogaine/minoxidil, Propecia/finasteride o Avodart/dutasteride? Si si, por favor de detallas de cual medicina o por cuanto tiempo la ha tomado:
SiNo

¿Cuáles son sus expectativas del procedimiento que usted está buscando hoy en día?

¿Cuáles son sus metas a corto y largo plazo para la restauración de su cabello?

¿Aproximadamente que fecha le gustaria tener su procedimiento?

¿Cómo le gustaría que nos comuniquemos con usted?
TeléfonoCorreo Electrónico

Típica caída del cabello masculino (elige uno):

Typical Male Pattern Hair Loss

Típica caída del cabello femenina (elige uno):

Typical Female Pattern Hair Loss

Si su pérdida de cabello no se parece a ninguna de las imágenes arriba, o es causada por otras condiciones o enfermedades, indique los detalles aquí y asegúrese de mandarnos fotografías mas abajo.

Preguntas adicionales:

Por favor incluya fotos de las áreas afectadas. Muestre su linea de pelo sin obstrucción. Jale su pelo para atrás para poder ver adonde empieza o termina su pelo. Si es posible, por favor también mande fotos con la parte arriba de su cabeza completamente mojada.

Incluya fotos de los lados de su cabeza, y también de atrás.

Si usted piensa que va a usar pelo de el cuerpo para en trasplante, por favor también incluya fotos de las partes de su cuerpo que se van a ocupar, como sus piernas, brazos, nuca, o de otras partes del cuerpo.

Tambien incluya fotos de cicatrices importantes, y de su pelo facial como las sejas, barba, etc.

Foto #1

Foto #2

Foto #3

Foto #4

Foto #5

Foto #6

Foto #7

Foto #8

¿Eres humano? Por favor llena estos numeros
captcha

Listo para enviar:

Gracias, espere una confirmación pronto.

Dr. Umar M.D.